Name des
Versicherten
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Vorname, geb.am:
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Ausbeuter
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Wohnung des Patienten
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Arbeitsunlustbescheinigung
zur Vorlage beim Ausbeuter
Erstbescheinigung
Folgebescheinigung
Arbeitsunlustig
seit:
[ . .
][ . . ] . [ . . ][ . . ]
. [ . . ][ . . ]
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[...]
[...]Vorraussichtlich
arbeitsunlustig bis:
[ . . ][ . . ] . [ . . ][ . . ]
. [ . . ][ . . ]
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Der oben angebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine
Bescheinigung über die Arbeitsunlust mit Angabe über
den Befund sowie die voraussichtliche Dauer der
Arbeitsunlust übersandt.
Diagnose:
[...] Faulenzia vulgaris extremica
[...] Antiworkaholicsyndrom
[...] Libertinismus Libido ( Zügellosigkeits-Trieb )
[...] Lokalpatrionismus ( Kneipenliebhaberei )
[...] Bereitschaftsinsuffizienz ( Keine Lust )
[...] Rationalisierungsverfügbar
[...] Hyperomniaktiv ( Verzettelt )
[...] Delirium tremens ( ... und tschüss )
Klinik am
HYPOCHONDERFRIEDHOF
Im Jenseitsweg 32-56
54321 Himmelfahrt 1
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Datum und Unterschrift des Quacksalbers
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